חודשי ההריון הארוכים מגיעים לסיומם. העובר התפתח והגיע לדרגת בשלות שמאפשרת לו לצאת לאוויר העולם. מעכשיו כל החששות, הדאגות והתקוות מתנקזים ללידה הקרבה. כולם מצפים ומייחלים שהלידה תהיה מהירה וקלה. עם זאת, יש לזכור כי מדובר באירוע דרמטי, שטומן בחובו סיכונים לא מבוטלים, הן ליולדת והן לעובר. למרבה הצער, סיכונים אלה לעיתים גם מתממשים. בהקשר זה יצוין כי לא כל נזק ליולדת או יילוד מקים עילה לתביעה בגין רשלנות רפואית בלידה.  

כך, בחלק מהמקרים עסקינן בנזקים שלא ניתן היה למנוע גם אם הלידה התנהלה באופן מופתי ובזהירות מרבית. במקרים אחרים, הנזק עלול להיגרם בשל טעות רפואית, למשל כשהטיפול שנבחר התברר בדיעבד כשגוי, ולא השיג תוצאה מצופה. אלא שגם לא כל טעות רפואית, שאף נקבעת ככזו כחוכמה לאחר המעשה, מעידה על רשלנות בלידה.

לעומת זאת, קיימים לא מעט מצבים, בהם הנזקים היו נמנעים לחלוטין או שהיו חמורים פחות, אלמלא התרחשה רשלנות בלידה. ובתהליך כה מורכב ומסובך כלידה, הכר להתרשלות – הנו נרחב ביותר.

יריעה זו קצרה כמובן מלפרט את כל המעשים והמחדלים האפשריים שיכולים להעיד על רשלנות בלידה. הדוגמאות להתנהלות מיילדותית לקויה הינן רבות מאוד וכאן נמנה רק חלק קטן מהן:

  • הצוות הרפואי יכול להתרשל באיסוף או פרשנות של נתונים בנוגע ליולדת או עובר
  • המחדל המיילדותי יכול להיות כרוך בניהול לקוי של מהלך הלידה על שלביה השונים
  • הנזק עלול להיגרם בשל נקיטת טכניקת יילוד בלתי מתאימה בנסיבות העניין או בשל אי-סיום הלידה שהתארכה

ועוד כהנה וכהנה של מצבים העלולים לשמש בסיס לתביעת רשלנות רפואית בלידה.

ברשימה מצומצמת זו ניגע, כמובן על קצה המזלג בלבד, בשני סיכונים שכיחים הנשקפים ליולדת במהלך הלידה:

  • קרע בפרינאום (חיץ בין הנקבים)
  • דימום הרחמי

התממשות הסיכונים הנ"ל גוררת במקרים רבים הגשת תביעות בגין רשלנות בלידה.

התארכות הלידה וסיכוניה

מהלך הלידה מחולק לשלושה לשלבים:

  1. הראשון נמשך מתחילת צירים סדירים ועד פתיחה מלאה של צוואר הרחם;
  2. השני נמשך ממועד פתיחה מלאה של צוואר הרחם ועד לידת התינוק;
  3. והשלישי הוא פרק הזמן שבין לידת התינוק ועד יציאת השליה.

אמנם יולדת עלולה להיפגע בכל אחד משלבי הלידה, אולם מקובל להתייחס לשלב השני ככזה שסיכונים אימהיים הכרוכים בו הנם גבוהים במיוחד. ברור כי אם ניתן היה לקדמם ולנקוט אמצעים למניעתם והדבר לא נעשה כנדרש – תהיה בכך משום רשלנות רפואית בלידה.

על כל פנים, משך שלבי הלידה מושפע מגורמים רבים שהבולטים בהם:

  • עוצמת הצירים
  • צורת אגן האישה
  • מצג ראש העובר
  • גובה ראש העובר יחסית לאגן
  • והאלחוש הניתן במהלך הלידה

קיימת מוסכמה בספרות הרפואית שלפיה רף הנורמה העליון להתמשכות השלב השני של הלידה אצל נשים מבכירות (דהיינו כאלו שחוות לידה בפעם ראשונה) הינו שעתיים, כשבמקרה של מבכירות עם אלחוש אפידורלי רף הנורמה העליון עולה לשלוש שעות.

מעבר לטווחי זמנים אלה, השלב השני יוגדר כשלב שני מוארך (Prolonged Second Stage). בנשים עם שלב שני מאורך יש עליה משמעותית בשיעור של הדימומים הרחמיים, זיהומים שונים  והחבלות לרצפת האגן, כולל קרעים חמורים בפרינאום.

קרע בפרינאום

קרעים בפרינאום מדורגים, לפי עומקם וחומרתם, לארבע דרגות. קרע בדרגה 4 הוא קרע החמור ביותר ברקמות הפרינאום, שכולל פגיעה וקרעים ברירית הלדן, בעור ובשרירי הפרינאום, בשרירי הסוגר הפנימי והחיצוני של הספינקטר האנאלי וברירית הפנימית של פי הטבעת.

סיכויי החלמה ואפשרות חזרה לתפקוד מלא ככל הניתן של היולדת בעקבות הקרע הנ"ל תלויים באבחונו המוקדם ותיקונו הנאות כבר בסמוך ללידה. מומלץ שהתיקון והתפירה של הקרע יבוצעו ע"י מומחה לכירורגיה פרוקטולוגית. אלא שהמלצה זו אינה מיושמת ברוב המרכזים הרפואיים בארץ, בשל קשיים פרקטיים הכרוכים בה. בפועל, תיקון הקרעים הנ"ל מבוצע לרוב ע"י רופא מיילד בכיר, שבקי ומנוסה בפרוצדורות מסוג זה.

אין להמעיט בחשיבות של תיקון נאות ומספק של קרע בפרינאום, שאם לא כן היולדת תמשיך לסבול מנזקים שעם הזמן ילכו ויחמירו. נזקים מסוג זה הנם סיבה שכיחה לכך שתביעות עקב רשלנות בלידה מוגשות שנים רבות לאחריה.

ואולם, גם אם קרעים אלו נתפרים בזמן וכיאות, חלק מהנשים בכל זאת נותר עם חוסר שליטה על מתן צואה ויציאת גזים. בנוסף, נשים כאלו סובלות מפגיעה בתפקוד מיני, במיוחד בשנים הראשונות שלאחר הלידה הטראומתית. אבחון של בעיות אלו אינו פשוט, בשל המבוכה הטבעית שכרוכה בכך והימנעות הנשים הסובלות מהן מלהתלונן בזמן.

מעבר לכך, לגבי נשים שנפגעו מקרע בדרגות 3-4 בפרינאום קיימת הנחיה גורפת האוסרת להן ללדת בעתיד בדרך נרתיקית, מחשש לקרעים חוזרים והחמרת מצבן. לאותן נשים מומלץ לעבור בכל אחת מהלידות הבאות ניתוח קיסרי.

נוכח הסיכונים הלא מבוטלים לנזקים חמורים, ביניהם קרעים בדרגות 3-4 בפרינאום, ככלל אין לחרוג מטווח הנורמה של השלב השני של הלידה. ניתן לשקול הארכתו מעבר לגבולותיו המקובלים אם רוצים למנוע לידה מכשירנית או ניתוח קיסרי, רק במקרים חריגים, ורק אם לא נצפית סכנה לשלומם של היולדת והעובר.

גם אם הדבר נשקל, נדרש לשתף את היולדת בכך, ולהניח בפניה אפשרות לסיומה של לידה בניתוח קיסרי או בואקום. לא מיותר לציין כי אי יידוע היולדת לגבי אפשרות זו, הוא כשלעצמו, עלול בנסיבות מתאימות לשמש בסיס לטענה של רשלנות רפואית בלידה או פגיעה באוטונומיה.

בהתאם, כאשר השלב השני בהליך של לידה מסוימת מתקרב לסף העליון הנזכר לעיל, ודאי כאשר השלב השני חורג מעבר לאותו רף עליון, מצופה מהצוות המיילדותי להתייחס לכך, לבדוק את היולדת, לקיים הערכת מצב שתבחן מה סיבת העיכוב, ולשקול סיום יזום ותכוף של הלידה. הכל, תוך שיתופה של היולדת בין בסיכונים הכרוכים בהתמשכות הלידה, ובחלופות לסיום הלידה. אי ביצועם של אלה עלול להסתיים בנזק ליולדת, לעיתים חמור ביותר, ובהתאם להוביל לתביעת רשלנות בלידה כנגד הצוות המיילדותי.

ברגעי הלידה עצמה חשוב שהעובר יחליק החוצה בהדרגה מפתח העריה תוך כדי כך שהמיילדת מגנה על ראש העובר ועל הפרינאום של היולדת. במקרים מתאימים, כשרקמות הפרינאום הגיעו לקצה יכולת מתיחתן, על המיילדת לשקול ביצוע של חיתוך מבוקר במקום (אפיזיוטומיה). חיתוך כזה מרחיב את פתח העריה ומקל על יציאת ראש היילוד .

כמו כן, חשוב שבזמן הלידה יהיה שיתוף מלא בין הרופא לבין המיילדת, וזאת כדי שקצב פליטת ראש העובר יהיה מבוקר. פעולות לא מתואמות של אנשי הצוות המיילדותי בזמן קריטי זה של הלידה ו/או אי ביצוע של חיתוך אפיזיוטומי, כשצריך וניתן היה לעשות כן, עלולים להסתיים בנזק חמור ליולדת, כגון קרעים חמורים בפרינאום. גם פגיעה של יולדת בשל מצבים כאלה עלולה להקים עילת תביעה בגין רשלנות רפואית בלידה.

דימום יתר

מצב רפואי נוסף שעלול לסכן את שלום היולדת, וגם את חייה, הוא דימום יתר לאחר לידה. דימום כזה יכול להיווצר גם בלידה נרתיקית רגילה, גם בלידה מכשירנית וגם בלידה בניתוח קיסרי.

על כן  ההקפדה הנדרשת מצוות רפואי במעקב אחר מצב היולדת תוך ביצוע בזמן של כל הבדיקות  הנדרשות שיש בהן כדי להביא לאיבחון מוקדם של דימום יתר לאחר לידה. בין יתר הבדיקות הצריכות לעניין זה ניתן למנות מעקב אחר הדימום ואחר מצב הרחם, מעקב אחר ספירות הדם ואחרי ריווי החמצן בדם, מעקב אחר לחצי דם, מעקב אחר הדופק ואופיו, מעקב אחרי נשימות ואופיין מעקב אחר תקופת שתן, מעקב אחר חום הגוף ומעקב אחר צבע העור.

אי-ביצוע של איזו מהבדיקות ו/או אי-ביצוען בזמן ו/או פענוח מוטעה של בדיקה מסוימת ו/או התעלמות מתוצאות חריגות – כל אלה יכולים לגרום לנזק חמור ליולדת וכפועל יוצא מכך גם לבסס תשתית לתביעת רשלנות בלידה.

לאחר שמאובחן דימום היתר אצל יולדת מן הראוי לחפש, מוקדם ככל הניתן, קרעים או חתכים מדממים בתעלת הלידה. באמצעות תפירת קרע מדמם כאמור ניתן להקטין את הדימום הכולל בגוף ועל ידי כך להשתלט עליו. ככל שצוות רפואי אינו נוהג כך עלול הדבר להתפרש כהתנהלות שמנוגדת לסטנדרט הרפואי המקובל ובהתאם להקים עילת לתביעת רשלנות רפואית בלידה.

לאבחון מוקדם ובזמן, וממילא גם לטיפול רפואי מוקדם בדימום היתר נודעת חשיבות קלינית רבה ביותר, אפשר לומר קריטית. ההסבר לכך הוא שאיחור באבחנת דימום היתר, לאחר שהיולדת איבדה כמות דם גדולה יותר ולאורך פרק זמן ממושך יותר, מגדיל את הסיכון שלא ניתן יהיה להשתלט על הדימום ויהיה צורך לנקוט באמצעים דרסטיים כגון כריתת הרחם. זאת משום שמדובר בתהליך שמקדם את עצמו.

ככל שכמות הדם שהיולדת מאבדת לאחר הלידה גדולה יותר וככל שהדימום לאחר הלידה מתרחש במשך פרק זמן רב יותר (והכל כמובן לפני שהמצב מאובחן ומקבל טיפול מתאים) – כך יורדת רמת החמצון בדמה של היולדת – עובדה שגורמת לשריר הרחם להתרפות עוד יותר וכך גדל הסיכוי שהיולדת תפתח הפרעה קרישה – מה שיגדיל עוד יותר את הדימום ויקשה להשתלט עליו. אי-נקיטת אמצעים נדרשים למניעת הסיכון הכרוך במנגנון הרסני זה הנו רשלנות בלידה.

סיכום

לידה הנו אירוע דרמטי ומורכב שבו נדרש מהצוות המיילדותי לנקוט משנה זהירות. אי נקיטת הזהירות הנדרשת עלול להביא לתוצאות מרחיקות לכת ולעיתים גם הרות גורל.

עם זאת, לא בכל מקרה של נזק תהיה הצדקה להגשת תביעה בשל רשלנות בלידה. לעיתים מדובר בנזקים בלתי נמנעים או כאלה שנובעים מטעות רפואית סבירה. לעומת זאת, קיימים מצבים בהם ניתן היה למנוע נזקים ליולדת או ליילוד או לפחות למזערם, אלמלא רשלנות בלידה. מערכת המשפט אמורה לפסוק פיצויים רק במקרה של האחרונים.

התנהלות רשלנית במהלך הלידה עלולה לגרום לנזקים חמורים וארוכי טווח, ביניהם קרעים בפרינאום, זיהומים ודימומים. מודעות לקיומם ונקיטת אמצעים נדרשים לקידומם מראש – יאפשרו להימנע מפגיעה חמורה ביולדת. מאידך הימנעות מנקיטת אותם האמצעים וכפועל יוצא מכך פגיעה ביולדת, שלעיתים עלולה להיות בלתי הפיכה, יובילו לתביעה משפטית בגין רשלנות בלידה.

 

מערכת ערוץ 20

מערכת ערוץ 20